Les subventions directes ont été réduites de 30 millions de francs en dix ans. Mais selon le Conseil d’Etat, l’hôpital public peut encore gagner en efficience dans sa gestion
L'hôpital de La Chaux-de-Fonds.
L'hôpital public est confronté à une situation financière très délicate. L'exercice 2022 a été particulièrement difficile et l'année en cours, 2023, ne s'annonce guère plus prometteuse avec un budget largement déficitaire. Depuis plusieurs années, le Réseau hospitalier neuchâtelois (RHNe) doit faire face à une augmentation de charges ainsi qu'à une baisse de financement qui se chiffrent à plusieurs millions de francs. L'institution doit donc prendre des mesures d'économie et de rationalisation pour absorber ces coûts. Toutefois, la crise sanitaire qui a duré trois ans a compliqué la mise en œuvre de ces économies, comme l'explique Léonard Blatti, directeur des finances du RHNe. « Bien que notre budget 2023 prévoit des améliorations de l'ordre de 18 millions, le déficit restera considérable ».
Moins de subventions, moins de prestations ?
Le Conseil d’Etat neuchâtelois reconnaît les efforts importants de rationalisation consentis par l’hôpital ces dix dernières années. En outre, les subventions directes ont été diminuées d’environ trente millions de francs. Le financement des prestations d’intérêt général est passé de 78 millions de francs à 45 millions entre 2012 et 2022. Or les prestations commandées par l’Etat n’ont pas diminué, entraînant un « décalage » et donc un « sous-financement », selon RHNe. Toutefois, un seuil a été atteint. « On arrive un peu au bout de ces exercices », concède Laurent Kurth, conseiller d’Etat en charge des finances et de la santé, « c’est le sens du discours que je tiens depuis quelques temps au Grand Conseil et au Conseil d’Etat. On ne peut plus exiger des réductions linéaires des coûts de l’hôpital sans mettre en péril les prestations ».
Sous la pression du Conseil d'État pour réduire ses dépenses, RHNe a proposé de supprimer ou de réduire certaines prestations sous-utilisées, notamment celles qui ne relèvent pas de la compétence de l'hôpital public, telles que l'accueil de patients en attente de placement médico-social. Il a également été suggéré de supprimer le piquet de nuit du bloc opératoire de La Chaux-de-Fonds, mais cette mesure a été rejetée par le Conseil d'État. « La population a été très claire sur ce point », rappelle Laurent Kurth, « [elle] s’est exprimée par deux fois en exigeant le maintien d’une prise en charge médico-chirurgicale 24h/24 sur deux sites à La Chaux-de-Fonds et à Neuchâtel ».
« Les urnes ont parlé »
Certaines prestations ont également été remises en question au Val-de-Travers, mais un engagement a été pris pour maintenir des services d’urgence, notamment le départ SMUR. « On considère aujourd’hui que sauf à trouver des synergies avec des médecins installés, on doit maintenir ce site encore un moment ».
Plus d'optimisation demandée
Le RHNe a pratiquement achevé la rationalisation de ses structures, à l'exception de ses sites de réadaptation, mais l'Etat estime qu'il reste encore une marge d'amélioration de l'efficience de la gestion. Il cite notamment l'augmentation des volumes de prestations facturées aux patients, pour lesquelles un tri plus strict est nécessaire. De son côté, l’hôpital rappelle que « huit patients sur dix » sont admis à partir des urgences. « Nous n’avons aucune maîtrise sur leur arrivée (…) la part d’activité élective reste relativement congrue », selon Léonard Blatti. Il souligne également qu'il n'existe pas d'incitatif financier pour prendre en charge des patients supplémentaires.
« Nous sommes dans une phase de transition »
Le Département de la santé réclame aussi davantage de transparence sur les coûts de chacune des prestations. « Aujourd’hui, RHNe a encore de la peine à dire quelles sont les prestations qui lui rapportent ou lui coûtent de l’argent. Un peu de transparence sur ce point permettrait de faire des choix politiques plus éclairés », estime Laurent Kurth.
De son côté, Léonard Blatti rappelle que l’hôpital est un domaine extrêmement complexe, avec beaucoup de prestations et de métiers différents, « qu’il s’agit de résumer dans des chiffres ». L’institution s’appuie sur la compatibilité analytique pour améliorer son efficience. Un outil qui implique un certain temps d’apprentissage. Il faut compter « entre trois et cinq ans » pour en maîtriser l’utilisation, l’affiner et corriger ses imprécisions ou ses cohérences.
« On a un devoir de répondre aux besoins de la population »
Aujourd’hui, le RHNe cherche à renégocier ses tarifs. « Ils n’ont pas ou très peu bougé depuis plus de dix ans », rappelle son directeur des finances. L’hôpital a obtenu pour 2023 et 2024 une augmentation de 1% sur ses tarifs de soins aigus. « Mais cela reste insuffisant par rapport aux 3,5% d’augmentation de l’indice des prix à la consommation que l’on a dû absorber dans nos charges. » Des discussions sont donc en cours avec l'Etat pour obtenir une rémunération plus « juste » des prestations d'intérêt général.
Pour le gouvernement, il est maintenant essentiel de faire comprendre au Grand Conseil que les économies linéaires d'année en année sont désormais terminées. « On entre dans une période de croissance des coûts », explique Laurent Kurth. La rationalisation n’est pas tout à fait terminée. Après la concentration des sites de psychiatrie, l'attention se porte sur les activités de réadaptation, actuellement éclatées sur deux sites distincts des sites de soins aigus. Il convient également de mieux maîtriser les « indications », c'est-à-dire n'effectuer des interventions que lorsqu'elles sont pertinentes pour la population. Selon le chef du département de la santé, il y a encore trop d'injonctions dans l'assurance-maladie à faire du volume pour réaliser un rendement financier. Le Conseil d'Etat a donc fixé des limites de quantités pour certaines prestations électives. « Lorsque ces quantités sont dépassées, le financement se réduit pour supprimes ces indications à faire du volume de la part des hôpitaux aussi bien publics que privés. » /dsa
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